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14 abril 2008

SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE: estado de la cuestión (Dr. Arturo Ortega Pérez. Medicina Clínica. 2005). Parte I

SENSIBILIDAD A MÚLTIPLES COMPUESTOS, UNA ENFERMEDAD COMÚNMENTE INADVERTIDA
Arturo Ortega Pérez
Unidad de Medicina Legal y Toxicología. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili. Reus. Tarragona. España.

(Multiple chemical sensitivity, a disease commonly missed. Med Clin (Barc) 2005; 125: 257 – 262)

ÍNDICE:
-Introducción
-Epidemiología
-Mecanismo y manifestaciones
-Explicaciones propuestas para la sensibilidad a múltiples compuestos
-Diagnóstico
-La sensibilidad a múltiples compuestos y otras enfermedades comunes
-El pronóstico a largo plazo de la sensibilidad a múltiples compuestos
-Tratamiento
-Referencias bibliográficas

………………........……………

INTRODUCCIÓN
¿Cómo puede ayudar el médico a una paciente que acude porque siente que se ahoga a los pocos minutos de estar en el supermercado o al oler una colonia concreta y que además nota dificultades de concentración y pérdidas de memoria? ¿O a aquella que nota tirantez en la piel de la cara e hinchazón en la lengua, con fatigabilidad exagerada? Ninguno de éstos son necesariamente trastornos psiquiátricos ni signos de la menopausia, sino signos y síntomas de una enfermedad concreta, cada vez más común y aún poco diagnosticada, llamada «sensibilidad a múltiples compuestos» (SMC).

La SMC (en inglés MCS, multiple chemical sensitivity) es una enfermedad, o, hablando técnicamente, un síndrome, que reúne y da sentido a las observaciones de diferentes investigadores, de muchos médicos y especialmente de muchos enfermos, ocurridas en los últimos 50 años en más de una docena de países1 . Por ejemplo:

­- Empleados de la Administración de Washington que respiraron compuestos orgánicos volátiles después de que cambiaran el parquet en sus oficinas.
- Ciudadanos alemanes expuestos a pentaclorofenol, un conservante de la madera utilizado en sus domicilios.
­- Ganaderos ingleses que tocaron y respiraron con frecuencia plaguicidas organofosforados aplicados a las ovejas. Presentaron unas manifestaciones neuropsicológicas persistentes e incapacitantes2 .
­- Técnicos de radiología de varios países, expuestos a líquidos reveladores de radiografías.
­- Profesionales sanitarios canadienses que respiraron contaminantes del aire interior del edificio.
­- Trabajadores de un casino californiano que respiraron diferentes disolventes y plaguicidas.
­- Personas que refirieron el inicio de sus manifestaciones después de una exposición bien documentada a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa (organofosforados o carbamatos)2 .
­- Veteranos de la guerra del Golfo expuestos a diferentes sustancias durante el despliegue militar3 .
­- Enfermos con implantes4 .
­- Muchos de los profesionales que ocuparon el edificio histórico recién renovado de un juzgado5 .

El gran número de casos ocurridos y de personas afectadas nos impide pensar que estamos frente a una invención.

Esta es una revisión bibliográfica sistemática sobre la enfermedad, dirigida a los médicos clínicos, que son quienes con mayor frecuencia habrán de tratar con pacientes afectados por la SMC. Por eso, el objetivo de este artículo es resumir lo que se conoce sobre la epidemiología de la enfermedad, sus mecanismos y manifestaciones, las explicaciones fisiopatológicas propuestas por los distintos investigadores, el papel de las pruebas diagnósticas, su relación con otras enfermedades, el pronóstico de la SMC y su tratamiento. La revisión ha sido elaborada a partir de los artículos científicos que aparecen en PubMed y de los publicados en las revistas españolas accesibles informáticamente.

La SMC es una enfermedad adquirida que se diagnostica a los enfermos que cumplen los 6 criterios citados en la tabla 1.

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La enfermedad recibe muchos otros nombres, cada uno de los cuales destaca alguno de sus aspectos. Así, por citar algunos, varios expertos convocados por la Organización Mundial de la Salud la llamaron «intolerancia ambiental idiopática», porque no podían encontrarle una causa definida; en cambio, la denominación «pérdida de la tolerancia inducida por un tóxico» o PTIT (en inglés, TILT, toxicant-induced loss of tolerance) sí propone unas causas para el trastorno y se centra en ellas. La SMC, por su lado, destaca los efectos de esta afección.

EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 5% de la población estaría afectada por una forma más o menos grave de SMC. En una encuesta realizada por el Departamento de Sanidad de Nuevo México, el 2% de los ciudadanos referían padecerla y el 16% de la población sentía una «sensibilidad extraña» a compuestos químicos de uso común; en una encuesta similar realizada por el Departamento de Sanidad de California, el porcentaje fue el 6%6 .

El 12,5% de los 1.582 habitantes encuestados de la ciudad de Atlanta (EE.UU.) refirieron padecer hipersensibilidad a muchos compuestos. Este trastorno afectaba a varones y a mujeres de cualquier edad y nivel educativo7 . La prevalencia fue levemente superior (del 15,9%) en la encuesta realizada por el Departamento de Servicios Sanitarios de California7 . El 13,5% de los afectados que respondieron a la encuesta de Atlanta explicaron que habían perdido su trabajo a consecuencia de su hipersensibilidad. Preguntados sobre a qué atribuían el problema, el 27,5% refirió que su hipersensibilidad había comenzado después de una exposición a plaguicidas y otro 27,5% la atribuyó a una exposición a disolventes. Sólo el 1,4% de estos pacientes tenía antecedentes de problemas emocionales, pero el 37,7% los desarrollaron después de que aparecieran las manifestaciones físicas7.

Entre los veteranos de la guerra del Golfo expuestos a diferentes sustancias durante el despliegue militar, la prevalencia de SMC era del 1,3% y la enfermedad era mucho más frecuente en los que habían estado expuestos a plaguicidas, con una razón de exceso ajustada de 12,3 y un intervalo de confianza entre 5,1 y 30,08 .

MECANISMO Y MANIFESTACIONES
Todos estamos rodeados de productos químicos y en principio los toleramos bien. En algún caso, tal como veremos más adelante, una exposición a algún producto químico causa, por un mecanismo desconocido, un proceso de pérdida de la tolerancia, por lo que la persona afectada se volverá sensible a concentraciones muy bajas de diferentes compuestos químicos, concentraciones que el resto de personas toleran sin problema.

Aunque no conocemos por completo sus mecanismos, sí sabemos que la SMC se desencadena en 2 fases9 . La primera, de iniciación, empieza con una exposición, que puede ser a un tóxico o a una mezcla de ellos; además, puede ser una dosis alta o bien varias dosis menores, incluso en días distintos. Así lo explican entre el 75 y el 80% de los pacientes. Los agentes iniciadores son muy variados, desde contaminantes del aire interior de los edificios o vertidos de sustancias químicas hasta disolventes o plaguicidas.

El proceso de PTIT afecta tan sólo a una pequeña parte de los individuos expuestos y causa una pérdida completa de la tolerancia previa a diferentes productos químicos; en términos sencillos, pero inexactos, diremos que «sobrerreaccionan» o que se vuelven «alérgicos» a estas sustancias. Los compuestos a los que se vuelven hipersensibles pueden ser de uso cotidiano o, por el contrario, poco comunes.

En la segunda fase, de provocación, la exposición a algún producto químico provocador desencadenará las manifestaciones que constituyen la enfermedad advertida por los enfermos y por los médicos. En la tabla 2 se recogen 30 agentes provocadores, que provienen de una encuesta a 112 enfermos de PTIT2,10 ; más del 80% de estos enfermos explicaron que eran sensibles a esos provocadores. Como se aprecia, muchos de ellos son habituales y previamente no se habían considerado capaces de provocar efectos adversos.

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En la tabla 3 se recoge una larga lista de manifestaciones frecuentes que afectan a los individuos sensibles a muchos compuestos. Se ha transcrito de las referencias de la muestra de 112 pacientes entrevistados en la encuesta antes citada2,10.

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Este proceso de iniciación-provocación se ha observado en grupos muy diversos de personas, como los citados al principio de la revisión, que han sufrido intolerancias súbitas después de exposiciones a agentes, identificados en muchos casos. Sin embargo, el mecanismo no explica completamente la situación, ya que, por ejemplo, sólo unas pocas de las personas con manifestaciones después de la exposición a un ambiente tóxico desarrollarán la SMC.

Un interrogante común entre los que se acercan al conocimiento de la SMC es por qué sólo se habla de ella desde hace unos 40 años. ¿Es que antes no existía? La respuesta es que probablemente no, porque los iniciadores más frecuentes de la SMC son compuestos petroquímicos cuya producción ha aumentado exponencialmente desde la Segunda Guerra Mundial.

EXPLICACIONES PROPUESTAS PARA LA SENSIBILIDAD A MÚLTIPLES COMPUESTOS
Durante las más de dos décadas que los investigadores llevan trabajando en la enfermedad se han propuesto multitud de posibles mecanismos explicativos. No puede excluirse que en esta hipersensibilidad confluyan varias enfermedades o bien que éstas se solapen hasta cierto punto.

Los mecanismos propuestos pueden agruparse dentro de la hipersensibilidad, de las alteraciones inmunitarias o de los trastornos psíquicos, neurológicos o toxicológicos. Incluyen la alergia11 , la cacosmia, el trastorno inmunitario, el bloqueo de reacciones bioquímicas implicadas en la producción de energía, enfermedades endocrinas como el síndrome de Addison, el bloqueo de vías neuroquímicas, la afectación de las vías nerviosas eferentes12 , la hipersensibilización del sistema límbico13 (en parte porque los olores muy a menudo desencadenan las manifestaciones), el umbral de sensibilidad olfatoria, la inflamación neurogénica11 , la sensibilización nerviosa14 , la sobrecarga de las vías bioquímicas transformadoras (también ligada a la producción de radicales libres), las concentraciones elevadas de óxido nítrico y de peroxinitrito ­un potente oxidante­15,16 , la reactividad de las vías aéreas, la sensibilización del sistema nervioso y una sensibilización dependiente del tiempo. Otros autores defienden combinaciones de las causas anteriores.

A las características psicológicas de los enfermos y a sus posibles trastornos psiquiátricos se les ha dado mucha relevancia, como ocurre con otras muchas enfermedades crónicas. Desde los factores psicológicos12 hasta la autosugestión, la respuesta condicionada17,18 , los sistemas de creencias en las enfermedades y el síndrome afectivo estacional. Varias enfermedades psiquiátricas han sido relacionadas con la SMC19,22 , entre ellas el ataque de pánico, el trastorno psicosomático y la simulación.

Bornschein et al23 llevaron a cabo una entrevista clínica estructurada con ayuda de la cuarta edición de Diagnostic and statistical manual of mental disorders a 120 pacientes con SMC en busca de enfermedades psiquiátricas. El 44% de ellos cumplía los criterios de trastorno somatoforme, el 32% los de trastornos afectivos, actuales o permanentes, el 24% los de trastornos de ansiedad, el 21% los de abuso o de dependencia de drogas y el 13% los criterios de trastornos de personalidad. Al 7,5% los diagnosticaron de trastorno psicótico. Esta investigación reafirma la asociación entre una enfermedad crónica grave y muy limitante y una o más enfermedades psiquiátricas, pero no establece ninguna relación causal entre ellas y en absoluto apoya que los trastornos psiquiátricos favorezcan o causen la SMC.

La SMC y el trastorno somatoforme tienen muchas manifestaciones comunes, que afectan a varios aparatos y sistemas del organismo20 ; sin embargo, por definición, las manifestaciones de éste «no pueden explicarse por trastornos orgánicos después de un examen minucioso», lo que significa que, si se diagnostica una SMC, el trastorno somatoforme quedará automáticamente excluido. Miller y Mitzel2 insistían en las diferencias entre ambas al destacar que la SMC se había iniciado después de los 30 años de edad en el 83% de los casos, que en ella predominaban las manifestaciones cognitivas y que el problema se atribuía a causas ambientales. Tal vez lo que ocurre es que muchos enfermos diagnosticados de trastorno somatoforme padecen en realidad una SMC.

Por su lado, la toxicología puede explicar uno de los aspectos aparentemente más sorprendentes de esta enfermedad: el hecho de que dosis tan bajas de tóxicos afecten a algunas de las personas expuestas. En esencia, la argumentación es que la dosis de tóxico necesaria para producir la enfermedad a algunas personas puede ser sorprendentemente baja.

En primer lugar, por la sensibilidad individual a los tóxicos. Tenemos pocos conocimientos reales sobre las dosis de tóxico que afectan a las personas más sensibles, por ejemplo, al 1 o al 5%, de la población24 . Esa sensibilidad individual puede llevar a que haya órdenes de magnitud de diferencia entre la dosis que enferma al 50% de la población expuesta y la que enferma al 2% de ésta, como se ha comprobado al estudiar la sensibilidad de las ratas y los ratones a plaguicidas y a disolventes25 y al estudiar la carcinogenicidad de los compuestos o su capacidad para ejercer disrupciones endocrinas26 . Estas consideraciones ponen en duda la validez científica de una parte de las concentraciones umbral ambientales (threshold limit values o TLV) establecidas por las sociedades científicas hace décadas.

En segundo lugar, por la hipersensibilidad, una respuesta particular que se inicia a dosis muy bajas del agente tóxico y que afecta a un porcentaje muy bajo de la población, un porcentaje que no aumenta al incrementar la dosis de tóxico.

En tercer lugar, por los efectos de las mezclas. La combinación de agentes tóxicos puede causar efectos distintos de los producidos cuando actúan por separado. Pueden ser efectos cualitativamente distintos e incluso afectar a un órgano diana distinto del previsto27 . Estos «efectos sorprendentes» ocurren porque apenas se esperaban efectos tóxicos de mezclas en las que cada uno de los componentes está a dosis inferiores a las TLV establecidas28-30 .

Zeliger presentó más de 20 ejemplos de grupos afectados por mezclas de productos tóxicos. En la mayoría de los casos todos los agentes implicados estaban a concentraciones menores o mucho menores que las TLV. Entre ellos está el de 17 trabajadores que se quejaron de trastornos del sistema nervioso central y del aparato respiratorio después de la fumigación de un casino con una mezcla de propoxur, coumaphos, 1,1,1,-tricloroetano, cloruro de metileno, xileno y acetona. En los análisis se hallaron cantidades ínfimas de estos productos químicos, pero los afectados presentaron manifestaciones de intoxicación por plaguicidas31 .

Por eso, el médico debe atender y escuchar a las personas que se presentan con manifestaciones «raras» después de la exposición a mezclas, aunque sea a concentraciones bajas, siempre que las manifestaciones estén conectadas con esa exposición27 . Los toxicólogos habrán de profundizar en la investigación de la toxicidad de las dosis muy bajas de productos y, a partir de los datos que obtengan, elaborar normativas sobre las concentraciones tolerables de mezclas en los distintos ambientes que puedan ser fuentes de exposición26 .

Sea cual sea la causa de la SMC, es recomendable que médicos clínicos utilicen los criterios diagnósticos de la enfermedad en su práctica clínica y que la diagnostiquen ­sin perjuicio de diagnosticar también cualquier otra enfermedad coexistente­ a todo aquel que cumpla los seis criterios mencionados en la tabla 1 a quien no se le encuentre una enfermedad orgánica que pueda explicar las manifestaciones que siguen a la exposición al agente químico.
Continua en PARTE II
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3 comentarios:

Maria dijo...

Cuando pincho en las imágenes no me enlaza a las ampliadas.
Besito.

mariajo dijo...

jo, qué cabeza la mía. Gracias por decírmelo. En cuanto tenga un rato esta semana que pueda centrarme en ello, me pongo y vuelvo a colocarlas por si es que Blogger a dado algún error al colocarlas.

Espero que no se me acabe pasando el tema, jeje, que soy capaz. Beeesooos.

mariajo dijo...

Bueno, arreglao ;) ¡Abrazotes!

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