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14 abril 2008

SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE: estado de la cuestión (Dr. Arturo Ortega Pérez. Medicina Clínica. 2005). Parte II

Continuación de PARTE I

DIAGNÓSTICO
En la práctica médica actual, el criterio de referencia para el diagnóstico o para la exclusión de las enfermedades suele ser el resultado de las pruebas analíticas y, si es posible, el de las técnicas de diagnóstico por la imagen, unas pruebas que antes llamábamos «complementarias». Uno de los motivos de esa prerrogativa es que en muchos casos el paciente puede estar reclamando el carácter de accidente laboral para la SMC que presente, lo que significaría unas consecuencias económicas importantes para la entidad que hubiera de pagar las indemnizaciones fijadas por la ley. Al tener en cuenta esa demanda algunos facultativos temen que el paciente «finja» su enfermedad y llevan su prudencia hasta el extremo de excluir los síntomas que no tengan una «traducción» en un análisis o en una imagen, ya que conciben a éstas como pruebas diagnósticas «objetivas», en las que el paciente no puede fingir.

Esa concepción ha llevado a la búsqueda insistente de pruebas complementarias de imagen o análisis bioquímicos, o como mínimo signos físicos, que sirvan para ese diagnóstico positivo o negativo de la SMC. Sin embargo, en estos enfermos no se han hallado esos «marcadores objetivos» y sí trastornos analíticos diversos, muchos de ellos de significado clínico más bien confuso32 . Por eso, la Academy of Allergy, Asthma and Inmunology dejó claro que no se ha validado ninguna prueba ni ninguna combinación de ellas para diagnosticar la SMC33 .

A continuación resumiremos algunos de los resultados obtenidos al emplear las pruebas complementarias más usuales para el diagnóstico de este síndrome:
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- Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Los exámenes mediante SPECT de los cerebros de enfermos con SMC mostraban un patrón definido, que podía incluir desigualdades entre las imágenes iniciales y las tardías, muchos focos cálidos y fríos distribuidos por el córtex, sin respetar la distribución de los lóbulos («patrón salpimentado»), asimetrías temporales34 y a veces aumento de la actividad de los ganglios basales35 . Simon et al34 analizaron a soldados que habían participado en las operaciones «Escudo del desierto» y «Tormenta del desierto» y en algunos de ellos encontraron patrones de alteraciones idénticas a las observadas en enfermos expuestos a destilados del petróleo, a plaguicidas o a otros compuestos causantes de neurotoxicidad.

En cambio Heuser et al36 practicaron neuro-SPECT a varios pacientes y apreciaron que los expuestos a productos químicos presentaban una disminución del flujo sanguíneo cerebral, más acusada en el hemisferio derecho, así como áreas de hipoperfusión, distribuidas al azar pero más frecuentes en la parte dorsal del lóbulo frontal y en el lóbulo parietal. Los autores apuntaron que la causa de esa hipoperfusión podría ser una vasculitis.
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- Tomografía por emisión de positrones. Tampoco ha hallado alteraciones específicas en estos pacientes. Bornschein et al37 aplicaron la prueba a 12 pacientes, sin encontrar cambios significativos en el funcionamiento cerebral, salvo un leve hipometabolismo de la glucosa en uno de ellos.
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- Pruebas inmunológicas. Algunas de las más específicas son poco útiles porque sus resultados varían entre laboratorios y porque al comparar otros aparecen en ellos algunas inconsistencias38 .
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- Pruebas neuropsicológicas. Son pruebas muy sensibles para detectar alteraciones del sistema nervioso central, pero poco específicas, porque no distinguen entre enfermedades neurológicas o neuropsiquiátricas o intoxicaciones39 . De todos modos, tampoco han permitido diagnosticar trastornos cerebrales en estos pacientes40 . Osterberg et al41 aplicaron una batería de 8 pruebas neuropsicológicas a 17 enfermos con SMC y a 34 controles. La gran mayoría de los resultados en el grupo de pacientes estuvo entre los límites normales y tan sólo el tiempo medio de reacción fue mayor en ellos que en los controles.

En definitiva, el diagnóstico debe seguir siendo clínico, basado en la anamnesis y en la exploración del enfermo. Están indicadas las pruebas complementarias para excluir otras enfermedades que puedan curarse o aliviarse con tratamientos médicos específicos. Aparte de eso, realizar muchas pruebas complementarias a estos pacientes parece no servir más que para incomodarlos y para satisfacer la curiosidad científica de los facultativos.

El motivo de consulta del paciente suele ser su percepción de ser especialmente sensible a determinados compuestos químicos y ésta ha de ser una señal de alarma para el médico clínico, sin ser, claro está, el único criterio diagnóstico37 . Las referencias del paciente a intolerancias de aparición reciente a la cafeína, al alcohol, a los medicamentos, a alguna comida o a otras sustancias pueden actuar como señal de alarma de que sufra una SMC4 . El protocolo diagnóstico ha de incluir, como es lógico, las enfermedades previas, con los resultados de las pruebas diagnósticas y los tratamientos, así como los antecedentes de exposición a la sustancia iniciadora (anotando el agente o los componentes de la mezcla y sus concentraciones, si es posible). En el apartado del motivo de consulta se detallarán los signos y los síntomas que se dan al exponerse a los agentes provocadores, se hará una exploración física detallada y se hará constar si esas manifestaciones se repiten siempre igual. Deben tenerse en cuenta las posibles ganancias psíquicas o económicas que comporte el diagnóstico de SMC. También es apropiado buscar enfermedades psiquiátricas, anotando si son previas o posteriores a las manifestaciones de la enfermedad. El examen psiquiátrico ha de ser cuidadoso e incluir una entrevista clínica estructurada, las pruebas neuropsicológicas o las de imagen apropiadas y la búsqueda de los posibles trastornos de personalidad y la de los factores ansiógenos psicosociales.

Por supuesto, son imprescindibles los análisis que permitan diagnosticar o descartar enfermedades médicas que pudieran explicar las manifestaciones del enfermo, o las pruebas de provocación, similares a las que se hace con los enfermos alérgicos. La determinación de sustancias tóxicas en la sangre o en la orina de los enfermos o en el aire de los locales donde ocurrió la presunta intoxicación sólo tendrá valor cuando la sustancia buscada pueda relacionarse con la exposición concreta que el enfermo considera la causante de su trastorno. Ya hemos dicho que la concentración que se hallará es mucho menor que la comúnmente aceptada como tóxica según las TLV. Lo mismo ocurrirá con los agentes provocadores, que por lo general se hallarán a concentraciones inferiores al 1% de los TLV42.

El diagnóstico definitivo de la SMC lo dará el resultado positivo de una prueba de provocación de las manifestaciones, prueba que preferiblemente deberá llevarse a cabo en una cámara aislada y siguiendo un método doblemente a ciegas43 .

LA SENSIBILIDAD A MÚLTIPLES COMPUESTOS Y OTRAS ENFERMEDADES COMUNES
Muchas de las manifestaciones de la SMC se solapan con las de la fatiga crónica, la fibromialgia, las cefaleas migrañosas, la depresión, el asma, la afectación de los veteranos de la guerra del Golfo y el trastorno por déficit de atención. El motivo puede ser que en todas ellas intervenga el mecanismo explicado de iniciación-provocación20 .

Asimismo, la SMC puede explicar los casos de «síndrome del edificio enfermo», porque dentro de éstos podemos exponernos inadvertidamente a compuestos químicos orgánicos, una situación agravada por el poco tiempo que pasamos en el exterior. Cada año se usan más materiales orgánicos sintéticos en la construcción de los domicilios, en su mobiliario y en su interior, en los productos que se utilizan mientras se está en ellos. Se han identificado cerca de 1.000 compuestos orgánicos en el aire interior del domicilio, que provienen de los materiales de construcción, de los humos de las combustiones, de los productos de limpieza, de las pinturas o de los tintes, entre otros44 . Además, los edificios con aire acondicionado suelen ventilarse poco.

Otros autores señalan que el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, la SMC y el trastorno por estrés postraumático se solapan en buena parte y destacan que las manifestaciones de todos ellos pueden estar desencadenadas por un estado agudo de tensión15 .

EL PRONÓSTICO A LARGO PLAZO DE LA SENSIBILIDAD A MÚLTIPLES COMPUESTOS
La SMC altera gravemente la vida de muchos de los afectados, porque les provoca sufrimientos físicos, psíquicos y sociales, reduce su autonomía y les limita la capacidad laboral e incluso las posibilidades de ocio, ya que los ambientes químicos les agreden.

De los enfermos de SMC que respondieron a una encuesta por correo2 , el 81% explicó que en el momento de la exposición que causó la enfermedad estaban trabajando a tiempo completo. Sin embargo, en el momento de la encuesta, casi 8 años después de la exposición, sólo el 12,5% de ellos continuaban trabajando así. La mayoría explicó que habían dejado sus trabajos, que habían cambiado de empleo o que habían modificado sus carreras a causa de la enfermedad.

Black et al45 revisaron el estado de salud de 18 pacientes y la persistencia de sus manifestaciones 9 años después del diagnóstico. Más de la mitad sufrían alteraciones psiquiátricas persistentes (del estado de ánimo, trastorno por ansiedad o trastorno somatoforme). Las manifestaciones que referían eran aproximadamente las mismas que 9 años atrás, aunque el 90% se sentían mejor que entonces. En resumen, habían mejorado desde la revisión inicial, pero continuaban con alteraciones y con modificaciones del estilo de vida previo.

Los pacientes de SMC presentan limitaciones funcionales y necesitan más a menudo los servicios sanitarios: en una entrevista a militares norteamericanos, algunos de los cuales habían sido desplegados en la guerra del Golfo, Black et al46 diagnosticaron a 169 de ellos de SMC. Entre estos pacientes eran más comunes las características siguientes que entre los militares no afectados: más de 12 días pasados en cama a causa de la incapacidad, calificación de incapacidad e indemnización por incapacidad registradas por la Oficina de Veteranos, incapacidad médica y desempleo. Asimismo, entre ellos eran más frecuentes las visitas al médico y a urgencias y los ingresos hospitalarios. Por último, también obtenían puntuaciones mayores en las escalas de estudio de la incapacidad.

TRATAMIENTO 
Como ha ocurrido con otras muchas enfermedades crónicas, se han aplicado a los pacientes de SMC multitud de presuntos tratamientos, algunos de ellos como mínimo pintorescos47,48 . Lógicamente, la evaluación crítica ha demostrado que la mayoría de ellos tenían o muy poca eficacia o simplemente ninguna. Sin embargo, eso no ha de llevar a reducir la importancia o incluso la propia existencia del trastorno.

A falta de una explicación fisiopatológica para la enfermedad, lo lógico parece ser usar tratamientos con base empírica, que se fundamentan en que a esos enfermos les funcionan bien. Gibson et al47 realizaron una excelente investigación sobre este asunto en EE.UU. al preguntar sobre su enfermedad a personas que referían tener SMC. La encuesta se centró en los tratamientos que habían seguido: cuáles les habían resultado útiles y en qué medida. De entre todas las respuestas de los 917 pacientes que contestaron, los investigadores eligieron aquellos 101 regímenes terapéuticos distintos seguidos por más de 25 encuestados, lo que incluía técnicas de medicina ambiental, tratamientos holísticos, suplementos nutritivos individuales, t&ea convencionales, etc. Los encuestados habían consultado a un promedio de 12 «sanadores» (para englobar a los que tienen títulos académicos y a los que no los tienen) y habían gastado más de un tercio de sus ingresos anuales en atención sanitaria. Los resultados de la mayoría de tratamientos fueron heterogéneos, pero los 3 mejor valorados fueron la creación de un ambiente libre de noxas químicas y evitar los compuestos lesivos (ambos valorados como útiles por el 95% de los encuestados), con la plegaria en tercer lugar. La eficacia de los fármacos prescritos estaba en el grupo de los peor valorados.

Esto es algo que los profesionales que tratan a menudo con los afectados por la SMC ya conocen: el entorno físico, el ambiente químico o ambos fácilmente son hostiles para estos pacientes, por lo que se ven obligados a evitar aquellos lugares y situaciones que han comprobado que les causan reacciones adversas42 . Esa evitación les ayuda a reducir el número de crisis.

Asimismo, como en otras enfermedades crónicas, el abordaje global aconseja combinar tratamientos si tal combinación se demuestra útil. Generalmente, los tratamientos de apoyo psíquico son beneficiosos para estos enfermos, crónicos y a menudo graves.

El médico debe diagnosticar y tratar también las complicaciones de la SMC, las psiquiátricas entre ellas. El objetivo terapéutico global es reducir las incapacidades de los afectados. Con todo, debe recomendarse cautela a las instituciones sanitarias antes de aceptar y financiar servicios y tratamientos cuya eficacia no tiene ningún apoyo48 .

Querría terminar con un párrafo que resume muy bien la situación de los afectados: «Por todo ello, la consideración de los afectados dentro de la sociedad es realmente muy discutida: a menudo están en entredicho, son víctimas del rechazo médico y social por ser considerados como simuladores y, en consecuencia, no obtienen el lógico beneficio de una atención sanitaria y de otras prestaciones adecuadas a su situación»42 . Confío en que el diagnóstico médico establecido lleve a una mayor aceptación social, como ocurrió en su momento con la fibromialgia.


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Fuente: Medicina Clínica, vol. 125, n.7 (2005). Págs. 257-262

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